Contoh Format Surat Keterangan Domisili

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

KECAMATAN BELAWANG

KEPALA DESA MURUNG KERAMAT

 Jl. Desa Murung Keramat Rt 02 Kec, Belwang Kab. Barito Kuala  Kode Pos70563

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 441.6 / 134 / SKD / MK /  III / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Murung Keramat Kecamatan Belawang  Kabupaten Barito Kuala, menerangkan bahwa  :

Nama                                       :  Misrawati

Tempat / tangga lahir              :  11 Desember 1954

Jenis kelamin                           :  Perempuan

Agama                                     :  Islam

Pekerjaan                                 :  Ibu Rumah Tangga

Status                                       :  Kawin

Alamat                                     :  Desa Murung Keramat Rt 04 Kecamatan Belawang Kab. Barito Kuala

Nama tersebut di atas adalah benar mempunyai tempat tinggal / berdomisili di Desa Murung Keramat Kecamatan Belawang Kabupaten Barito Kuala.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk digunakan seperlunya.

                                                                              Murung Keramat, 04 Maret  2016

                                                                  Kepala Desa Murung Keramat          

             

                                                                             IMAM SAFI’I              

                                                                 NIKD.6304082001                                              

SURAT KETERANAGAN TIDAK MAMPU

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

KECAMATAN BELAWANG

KEPALA DESA MURUNG KERAMAT

Jln.Desa Murung Keramat Rt 02 Kec. Belawang Kode Pos 70563

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU ( SKTM )

Nomor : 441.6 / 68 / SKTM / MK / V / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Murung Keramat Kecamatan Belawang  

Kabupaten Barito Kuala, menerangkan bahwa  :

Nama                                       :  Siti Julaiha

NIK                                         :  6304080405860001

Tempat / tangga lahir              :  Sungai Seluang, 04 Mei 1986

Jenis kelamin                           :  Perempuan

Pekerjaan                                 :  Wiraswasta/

Alamat                                     :  Desa Murung KeramaT Kecamatan

    Belawang Kabupaten  Barito Kuala

Nama tersebut di atas berdasarkan laporan ketua Rt setempat, dan telah di teliti 

memang tergolong keluarga tidak mampu. Oleh karena itu , kami berikan surat 

keterangan miskin ini kepada yang bersangkutan.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Murung Keramat, 09 Mei  2016

            Mengetahui ;

        PLT.  Camat Belawang                                    Kepala Desa Murung Keramat

Sumiyati, S. Sos                                    Imam Safi’i                  

NIP. 196303312 198603 2 007                                              NIKD.6304082001                       

Surat Keterangan Domisili

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

KECAMATAN BELAWANG

KEPALA DESA MURUNG KERAMAT

Jln.Desa Murung Keramat Rt 02 Kec. Belawang Kode Pos 70563

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU ( SKTM )

Nomor : 441.6 / 68 / SKTM / MK / V / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Murung Keramat Kecamatan Belawang  

Kabupaten Barito Kuala, menerangkan bahwa  :

Nama                                       :  Siti Julaiha

NIK                                         :  6304080405860001

Tempat / tangga lahir              :  Sungai Seluang, 04 Mei 1986

Jenis kelamin                           :  Perempuan

Pekerjaan                                 :  Wiraswasta/

Alamat                                     :  Desa Murung KeramaT Kecamatan

    Belawang Kabupaten  Barito Kuala

Nama tersebut di atas berdasarkan laporan ketua Rt setempat, dan telah di teliti 

memang tergolong keluarga tidak mampu. Oleh karena itu , kami berikan surat 

keterangan miskin ini kepada yang bersangkutan.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Murung Keramat, 09 Mei  2016

            Mengetahui ;

        PLT.  Camat Belawang                                    Kepala Desa Murung Keramat

Sumiyati, S. Sos                                    Imam Safi’i                  

NIP. 196303312 198603 2 007                                     NIKD.6304082001                       

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BARITO KUALA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN

KECAMATAN BELAWANG

Jln. Desa Belawang Rt 07 Kecamatan Belawang Kabupaten Barito Kuala  Kode Pos 70563

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

                                                  NOMOR  :  421.2/         / SDN-09 / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                           :  Asmuni. A, Ma.

Nip                              :  19561206 198503 1 011

Jabatan                       :  Kepala Sekolah SDN Murung Keramat 2

Nama Sekolah             :  SDN murung keramat 2

Alamat Sekolah           :  Desa  Murung Keramat  Rt 03  Kecamatan Belawang

   Kabupaten Barito Kuala.

Status Sekolah             :  Negeri

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa

1)      Guru atas nama : Asmuni, A. Ma.  Lahir di Tapin pada tanggal  06  Desember 1956, Aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam.

2)      Guru yang namanya tercantum pada dicatum nomor ( 1 ) di atas pada semester Genap  tahun pelajaran 2012 – 2013  melaksanakan tugas dengan beban kerja 24  ( Dua puluh empat ) Jam Tatap Muka  ( JTM ) yang terdiri dari  :

a.       Tugas utama sebagai guru, mengajar  :  PAI  18  JTM, dan

b.      Tugas tambahan lainya mengajar       :  Pendidikan Al Quran  ( PQ )  6  JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                          Marabahan ,  03 Juni  2013

             Mengetahui,                                                                           

            Pengawas Mapenda Islam                               KUPT Dinas Pendidikan                                                                                           Kecamatan Belawang

Drs. H. M. Rusli                                         M. Husni Thamrin, S. Pd

NIP. 19530610 198103 1 007                             NIP: 19600331 198403 1 005