1
|
Nama Lengkap
|
|||
2
|
NIP
|
|||
3
|
Pangkat dan golongan ruang
|
|||
4
|
Tempat dan Tanggal Lahir
|
|||
5
|
Jenis Kelamin
|
Pria/Wanita *)
|
||
6
|
Agama
|
|||
7
|
StatusPerkawinan
|
Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda*)
|
||
8
|
Alamat Rumah
|
a.Jalan
|
||
b.Kelurahan/Desa
|
||||
c.Kecamatan
|
||||
d.Kabupaten /Kota
|
||||
e.Propinsi
|
||||
9
|
Keterangan Badan
|
a.Tinggi (cm)
|
||
b.Berat Badan (Kg)
|
||||
c.Ranbut
|
||||
d.Bentuk Muka
|
||||
e.Warna Kulit
|
||||
f.Ciri-ciri Khas
|
||||
g.Cacat Tubuh
|
||||
10
|
Kegemaran ( hoby)
|
|||
II.PENDIDIKAN
1.Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri.
NO.
|
TINGKAT
|
NAMA
LEMBAGA
PENDIDIKAN **)
|
JURUSAN
|
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
|
TEMPAT
|
NAMA
KEPALA SEKOLAH/
DIREKTUR/DEKAN
PROMOTOR
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1
|
SD
|
|||||
2
|
SLTP
|
|||||
3
|
SLTA
|
|||||
4
|
D.I
|
|||||
5
|
D.II
|
|||||
6
|
D.III/AKADEMI
|
|||||
7
|
D.IV
|
|||||
8
|
S.1
|
|||||
9
|
S.2
|
|||||
10
|
S.3
|
|||||
11
|
SPESIALIS.I
|
|||||
12
|
SPESIALIS.II
|
|||||
13
|
PROFESI
|
**) Untuk Perguruan Tinggi,sebutkan
Universitas dan Fakultasnya.
2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri.
NO.
|
NAMA KURSUS/
LATIHAN
|
LAMANYA
TGL/BLN/THN/s/d
TGL/BLN/THYN
|
IJAZAH/TANDA LULUS
SURAT KETERANGAN
TAHUN
|
TEMPAT
|
KETERANGAN
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|||||
III.RIWAYAT PEKERJAAN.
1. RIWAYAT
KEPANGKATANGOLONGAN RUANG PENGGAJIAN
NO
|
PANGKAT
|
GOL
RUANG
GAJI
|
BERLAKU
TMT
|
GAJI POKOK
|
SURST KEPUTUSAN
|
PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR
|
||
JABATAN
|
NOMOR
|
TGL
|
||||||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
2. PENGALAMAN JABATAN/PEKERJAAN.
NO
|
JABATAN/
PEKERJAAN
|
MULAI
DAN
SAMPAI
|
GOL.
RUANG
GAJI
|
GAJI
POKOK
|
SURAT KEPUTUSAN
|
|||
JABATAN
|
NOMOR
|
TANGGAL
|
||||||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
IV. TANDA JAS/PENGHARGAAN
NO
|
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA
PENGHARGAAN
|
TAHUN
PEROLEHAN
|
NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MENBERI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
V.PENGALAMAN.
1.Kunjungan ke Luar Negeri
NO
|
NEGARA
|
TUJUAN KUNJUNGAN
|
LAMANYA
|
YANG MEMBIAYAI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
VI.KETERANGAN KELUARGA.
1.Isteri/Suami.
NO
|
NAMA
|
TEMPAT
LAHIR
|
TANGGAL LAHIR
|
TANGGAL
NIKAH
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
2.Anak.
NO
|
NAMA
|
JENIS
KELAMIN
|
TEMPAT LAHIR
|
TANGGAL LAHIR
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
3.Bapak dan Ibu kandung.
NO
|
NAMA
|
TANGGAL
LAHIR/UMUR
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
4.Bapak dan Ibu mertua.
NO
|
NAMA
|
TANGGAL
LAHIR/UMUR
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
5.Saudara Kandung.
NO
|
NAMA
|
JENIS KELAMIN
|
TGL.LAHIR/
UMUR
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTP
ke bawah.
NO
|
NAMA
ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
|
DALAM TH.s/d
TAHUN
|
PEKERJAAN
|
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
2. Semasa mengikuti Pendidikan pada
Perguruan Tinggi.
NO
|
NAMA
ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
|
DALAM TH.s/d
TAHUN
|
PEKERJAAN
|
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
3. Sesudah selesai Pendidikan dan
atau selam menjadi Pegawai.
NO
|
NAMA
ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
|
DALAM TH.s/d
TAHUN
|
PEKERJAAN
|
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO
|
NAMA KETERANGAN
|
SURAT KETERANGAN
|
TANGGAL
|
|
PEJABAT
|
NOMOR
|
|||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
|
|||
2
|
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
|
|||
3 KETERANGAN LAINYANG DIANGGAP PERLU
|
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan
sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar,saya bersedia dituntut dimuka pengdilan sertamenerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
........................................................................
Yang
membuat,
(...................................................)
NIP.
PERHATIAN:
1. Harus ditulis dengan tangan
sendiri,menggunakan huruf
Kapital/balok dan tinta hitam
2.Jika ada yang salah harus
dicuret,yabg dicuret tersebut
tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau
bawahnya dan di paraf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-)