Kamis, 20 Juni 2013

DAFTAR RIWAYAT HIDUP





1
Nama Lengkap

2
NIP

3
Pangkat dan golongan ruang

4
Tempat dan Tanggal Lahir

5
Jenis Kelamin
Pria/Wanita *)
6
Agama

7
StatusPerkawinan
Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda*)
8
Alamat Rumah
a.Jalan

b.Kelurahan/Desa

c.Kecamatan

d.Kabupaten /Kota

e.Propinsi

9
Keterangan Badan
a.Tinggi (cm)

b.Berat Badan (Kg)

c.Ranbut

d.Bentuk Muka

e.Warna Kulit

f.Ciri-ciri Khas

g.Cacat Tubuh

10
Kegemaran ( hoby)










II.PENDIDIKAN
1.Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri.

NO.
TINGKAT
NAMA
LEMBAGA
PENDIDIKAN **)
JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA
KEPALA SEKOLAH/
DIREKTUR/DEKAN
PROMOTOR
1
2
3
4
5
6
7
1
SD





2
SLTP





3
SLTA





4
D.I





5
D.II





6
D.III/AKADEMI





7
D.IV





8
S.1





9
S.2





10
S.3





11
SPESIALIS.I





12
SPESIALIS.II





13
PROFESI





**) Untuk Perguruan Tinggi,sebutkan Universitas dan Fakultasnya.

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri.
NO.
NAMA KURSUS/
LATIHAN
LAMANYA
TGL/BLN/THN/s/d
TGL/BLN/THYN
IJAZAH/TANDA LULUS
SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
1

















































III.RIWAYAT PEKERJAAN.
1. RIWAYAT KEPANGKATANGOLONGAN RUANG PENGGAJIAN
NO
PANGKAT
GOL
RUANG
GAJI
BERLAKU
TMT
GAJI POKOK
SURST KEPUTUSAN
PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR
JABATAN
NOMOR
TGL
1
2
3
4
5
6
7
8
9










2. PENGALAMAN JABATAN/PEKERJAAN.
NO
JABATAN/
PEKERJAAN
MULAI
DAN
SAMPAI
GOL.
RUANG
GAJI
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN

JABATAN
NOMOR
TANGGAL
1
2
3
4
5
6
7
8





















IV. TANDA JAS/PENGHARGAAN
NO
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA
PENGHARGAAN
TAHUN
PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MENBERI
1
2
3
4





V.PENGALAMAN.
1.Kunjungan ke Luar Negeri
NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5






VI.KETERANGAN KELUARGA.
1.Isteri/Suami.
NO
NAMA
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL
NIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7










2.Anak.
NO
NAMA
JENIS
KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7








3.Bapak dan Ibu kandung.
NO
NAMA
TANGGAL
LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5






4.Bapak dan Ibu mertua.
NO
NAMA
TANGGAL
LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5






5.Saudara Kandung.
NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TGL.LAHIR/
UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6







VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTP ke bawah.
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TH.s/d
TAHUN
PEKERJAAN
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1
2
3
4
5
6







2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi.
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TH.s/d
TAHUN
PEKERJAAN
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1
2
3
4
5
6







3. Sesudah selesai Pendidikan dan atau selam menjadi Pegawai.
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TH.s/d
TAHUN
PEKERJAAN
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1
2
3
4
5
6








VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO
NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEJABAT
NOMOR
1
2
3
4
5
1
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK



2
KETERANGAN BERBADAN SEHAT



       3          KETERANGAN LAINYANG DIANGGAP PERLU







Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar,saya bersedia dituntut dimuka pengdilan sertamenerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

                                                                                                ........................................................................
                                                                                                            Yang membuat,


                                                                                                (...................................................)
                                                                                                NIP.

PERHATIAN:
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri,menggunakan huruf
     Kapital/balok dan tinta hitam

2.Jika ada yang salah harus dicuret,yabg dicuret tersebut
    tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau
    bawahnya dan di paraf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda (-)